半岛BOB近年来，达标治疗（Treat to Target，T2T）被用于很多慢性疾病的管理，如高血压、糖尿病等，重要临床结果得到了很好的改善。风湿性疾病如痛风、类风湿关节炎（RA）和银屑病关节炎（PsA）等也已引入了T2T的理念。目前很多专家学者提倡在脊柱关节炎（SpA）中也纳入T2T的理念，究竟SpA的T2T是怎样的？它是否可以作为治疗的优化策略呢？

　　达标治疗是一种全新的治疗理念和管理模式，其核心概念是：精准评估病情、制定个体化治疗目标，进行长期密切监测。T2T在实施过程中往往较常规治疗更为灵活，能更好、更早地控制疾病，改善患者预后，提升总体生活质量，因此被推荐用于慢性疾病的长期治疗策略。

　　从疾病活动状态标准到应答标准，脊柱关节炎（SpA）达标治疗的目标几经变迁（图1）。但由于医生和患者对于不同达标指标的认知存在着偏差[1]、有关数据缺乏等原因，SpA 达标治疗中的目标设定存在一定的困难。

　　其实早在2009年，在国际脊柱关节炎协会(ASAS)推荐的指南中就提到了有关脊柱关节炎T2T的论述，但一直以来脊柱关节炎的T2T并未像RA那样得到广泛的接受与公认[2]。2016年ASAS和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）推荐更新的中轴型脊柱关节炎（axSpA）管理指南支持T2T方案在axSpA中的应用，但对于T2T中治疗目标的设定目前却仍在积极探索中[3]。

　　在T2T中，目标设定是关键。当前强直性脊柱炎（AS）达标治疗策略的核心包括以下4个治疗目标（如表1）[2]：

　　ASAS系列评估标准、Bath AS疾病活动性指数（BASDAI）以及AS疾病活动性积分（ASDAS）是评估AS疾病活动度的常用指标。

　　a)2001年ASAS工作组提出临床缓解的部分缓解标准，即ASAS评分的改善（如ASAS20，ASAS40，ASAS5/6）[2]，被广泛应用于临床研究以评估药物疗效；

　　b)BASDAI：计算简便，即时可得出结果，常被推荐用于评估AS患者对药物治疗的反应[4]。但因其完全以患者为导向，未对不同指标的权重进行区分、未考虑指标之间的重复、缺乏临床医生对疾病活动的评价以及炎症指标等，在临床上的应用有一定的局限性[5]；

　　c)ASDAS：在BASDAI的基础之上进行了优化，增加了单个指标的权重，反映医患双方的观点。它是首个结合患者自评和急性反应物的疾病活动性指标，具有很好的识别能力和敏感性。与此同时，它也是AS患者影像学进展的最强预测指标[2,6]，ASDAS评分的高低与患者的工作能力呈负相关[7]，这些已在多个观察数据库、临床试验以及不同人群中得到了验证[5]。

　　控制炎症能减少或消除症状体征、延缓疾病进程。炎性指标如C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）以及通过核磁共振成像（MRI）观测到的骨髓水肿、骶髂关节炎等都可作为达标治疗中的监测目标。

　　在AS的发生发展中，新骨形成是影像学结构破坏的标志性特征，最终会导致脊柱活动功能的受限。在治疗过程中，可通过X线/CT/MRI等影像学技术监测结构变化。另外，改良Stoke强直性脊柱炎脊柱评分系统（mSASSS评分）可用于对脊柱的结构性损害量化评估，具有较高的临床应用价值，在很多的RCT实验或真实世界试验中作为影像学疗效的衡量指标[8]。

　　AS达标治疗的最终目标是为了恢复患者功能、提高其生活质量。Bath强直性脊柱炎功能指数后调查表（BASFI）和Bath强直性脊柱炎衡量指数（BASMI）是常用于评估患者功能恢复情况的指标。目前并无统一的关于关节外表现缓解的确切定义。

　　b) BASFI：测定AS患者功能受限程度。分值越高，患者功能受限越多。BASFI达到正常功能水平（≤2分）是ASAS缓解标准之一[9]。

　　评估指标虽多，但部分指标灵敏度、特异性欠佳，或在实际临床工作中难以检测、难以实现。目前被广泛接受作为axSpA患者达标的主要标准为ASDAS。此次EULAR年会中的一项研究显示，在axSpA不同的疗效指标（ASAS20/40、BASDAI50、ASAS-PR、ASDAS-CII/MI/ID）中，ASDAS能很好地将治疗组和安慰剂组的疗效区分开来，具有良好的分辨力，能灵敏、有效地反应患者疾病状态[10]。

　　在2017年国际工作组所更新的SpA推荐治疗策略中，明确了以ASDAS评分为评估标准的目标治疗策略（图3）[11]。

　　今年的EULAR年会中的最新研究报道称，在临床实践中，axSpA患者接受生物制剂治疗后的两年随访期内，80%的患者达到了缓解/低疾病活动度，证明ASDAS1.3或ASDAS2.1是可以实现的治疗目标[12]。综上，ASDAS是目前最为合适的达标治疗的疗效评估标准；未来，随着我们对疾病认知的深入以及治疗手段的丰富，达标治疗的「标」也会逐步完善起来。

　　实现SpA达标治疗，患者能从哪些方面获益？这也许是很多人心目中的疑问。在本次EULAR年会上法国研究团队分享的TICOSPA研究成果将有助于解答这个问题[13]。

　　TICOSPA研究是一项国际多中心研究，探究了强化治疗（TC）和传统治疗（UC）各方面的差异，包括疗效和经济学的比较分析，为期一年。在试验中，将ASDAS2.1的axSpA患者随机分配到TC和UC组：在TC组，根据科学建议预先制定了治疗策略，其治疗目标是将患者的ASDAS保持在定义的阈值2.1以下；而在UC组，风湿科医生可自行决定治疗方案（图4）。

　　研究结果显示，在疗效上，强化治疗（TC）相比于传统治疗（UC）更有助于控制疾病活动度、显著提高低疾病活动度（LDA）达标患者的比例（图5）；在成本效益评估中，相比UC组，TC组带来了额外的0.04 QALY（质量调整生命年），节省了265欧元，在每个QALY 20,000欧元的门槛下，有67%的概率具有成本效益。

　　除此之外，国内专家认为，以ASDAS为目标的达标治疗方案还可能更好地延缓AS患者的脊柱影像学进展，让患者收获更好的预后结局[3]：在一项长达12年的针对AS患者脊柱新骨形成的前瞻性研究显示，ASDAS每上升1个单位将导致mSASSS上升0.72单位/2年[6]；而在另一项来自瑞士的研究亦显示，ASDAS是预测AS患者脊柱影像学进展的危险因素，高疾病活动度的AS患者脊柱影像学进展更快。如若控制好疾病活动度，则影像学进展亦可达到较好的改善[14]。

　　因此，SpA达标治疗可以让患者全方面获益。患者在达标治疗策略下，能更早更好地控制疾病、改善预后，并在长期治疗中节省更多费用。对于SpA的达标治疗，我们期待风湿领域的医务工作者能给予足够的重视，帮助患者尽早达标治疗，实现更大的临床获益。

　　在SpA中推进达标治疗的发展不仅进一步提升患者的治疗体验和效果，同时能实现最佳的效益-支出比，让患者全面获益。

　　对于SpA达标治疗中的目标设定尚存在一定困难，以ASDAS为治疗目标的达标治疗是目前被广泛接受且行之有效的治疗策略。相信随着认知和技术手段的发展，达标治疗的标准将被进一步优化、完善，帮助患者实现更好的预后结局。

　　达标治疗已经成为慢病管理的核心所在，在SpA治疗中，达标治疗存在争议的原因是临床实践者们对“Target”的定义仍持有不同意见。SpA的重点一是控制炎症，二是延缓X线影像学进展，从而引申出的目标是患者整体生活质量的改善，以及卫生经济学的最大获益。

　　ASDAS纳入了患者症状，主观感觉，炎症指标，并和mSASSS进展有相关性。然而，ASDAS也有其不足之处，包括对于局部炎症评价缺乏客观指标，mSASSS本身的敏感性较差等。因此，研究者们也在探索比如MRI、VIBE序列、骨核磁、免疫闪烁成像等影像学的工具是否有可能纳入评价 SpA 治疗的标准。

　　因此，SpA的达标治疗是一个综合而有一定个性化的概念，可以包含临床缓解、影像学缓解、生活质量标准以及卫生经济学标准等。与患者充分沟通前提下，SpA治疗人群和治疗目标的分层，患者人群的长期随访以及新技术的应用，是今后达标治疗的方向。

　　上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科主任医师，博士生导师，科室常务副主任，上海市风湿病研究所副所长。2017年国家重点研发计划风湿病精准医疗项目首席科学家。现任中国医师协会风湿病分会常委，上海医师协会风湿病分会副会长，上海市风湿病学会委员，上海罕见病学会委员，Asian Lupus Nephritis Network (ALNN)成员。